Déclaration de préjudice — dépôt de dossier en ligne

Formulaire de déclaration et d'ouverture de procédure

Tous les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires. Dossier complet : réponse sous 72 heures.

Votre profil

Sélectionner un profil *

Vos coordonnées

Nom *

Prénom *

Adresse postale *

Téléphone *

Adresse email *

Vos préjudices

Plusieurs choix possibles.

Sélectionner le type de préjudice *

Montant du préjudice

Pièce d'identité

Carte d'identité (recto et verso) ou passeport. Formats acceptés : PDF, JPG, PNG.

Carte d'identité — recto *

Carte d'identité — verso *

Justificatif de domicile

Justificatif de domicile de moins de 3 mois :

Facture d’électricité, de gaz ou d’eau
Facture de téléphone fixe ou d’accès à Internet
Avis d’imposition ou de non-imposition
Quittance de loyer (d’un bailleur ou d’une agence immobilière)

Justificatif de domicile de moins de 3 mois *

Validation

J'atteste de l'exactitude des informations fournies et j'accepte leur traitement par la Fonds de Garantie des Dépôts et de Résolution aux fins de l'étude de mon dossier.

Concernant les éléments à charge ou les preuves en votre possession, merci de nous les transmettre à l’adresse suivante : contact@fgdr.net, en précisant votre nom et votre prénom.